Orienter, soigner, faire bouger

Pierre Ryckmans livre son regard sur les évolutions et les enjeux de l’accès aux soins de santé. Terrain sur lequel il travaille et s’engage depuis plus de 14 ans.

Dans une petite rue à sens unique en plein cœur de Bruxelles, Médecins du Monde organise des consultations médicales, ouvertes à tous. Aux Belges comme aux migrants, quel que soit leur statut. Ce Centre d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) est tout simplement là pour garantir un accès aux soins pour les personnes qui ne peuvent en bénéficier.

Fournir des soins, en «dépannage»

Ce lieu, ces consultations, Pierre Ryckmans les connaît bien. Médecin généraliste, il a participé à ce projet dès 1998, lorsqu’il travaillait pour Médecins sans frontières. Quand, 10 ans plus tard, Médecins du Monde a pris le relais, il y a poursuivi son travail et son engagement. Aujourd’hui, il coordonne l’équipe de 14 médecins bénévoles que compte le Caso, assure le suivi des dossiers complexes, forme et informe le secteur psycho-médico-social sur l’accès aux soins, tout en poursuivant les consultations. Des consultations qui sont presque toujours remplies. Et où il rencontre 97% d’étrangers. La plupart sans titre de séjour.

La philosophie du projet n’a pas changé : donner un accès aux soins et réorienter les personnes vers les acteurs médicaux « classiques ». Et, en attendant, fournir ces soins. « Oui, nous faisons un travail de dépannage, confirme Pierre Ryckmans. Le but n’est pas de faire un système alternatif au système de soins classique. Nous aidons les plus démunis à accéder à ce système et, dès que c’est possible, nous les réorientons vers les acteurs médicaux adaptés ».

Les « plus » : l’AMU et le suivi socio-psychologique

Ce qui a changé en 14 ans, c’est le contexte politique et administratif belge, d’abord. « Avant 1996, il n’y avait rien. On se débrouillait pour soigner les illégaux avec des bouts de ficelles, avec les bonnes volontés de certains hôpitaux et de quelques médecins ». Puis, il y a eu l’instauration de l’Aide médicale urgente (AMU), née grâce au travail et au plaidoyer des associations. Des associations qui ont un temps été les seules à assurer cette aide médicale. Petit à petit, cela s’est répandu. Quelques maisons médicales d’abord, une poignée de médecins généralistes ensuite. Puis, les CPAS sont intervenus pour l’octroi de cette aide médicale urgente. « C’est très positif. Tout le monde a joué le jeu : les soignants ont commencé à donner les soins, avec les moyens qu’ils avaient. Les CPAS se sont mis à diffuser les informations, à systématiser les choses. L’AMU est devenue de plus en plus accessible. Cela a pris du temps. Mais ce fut une avancée nette ».

“Le but n’est pas de faire un système alternatif au système de soins classique. Nous aidons les plus démunis à accéder à ce système et, dès que c’est possible, nous les réorientons vers les acteurs médicaux adaptés”

Au fil des années, le type de suivi a évolué. Uniquement centrées sur le médical au départ, les consultations se sont élargies à l’accompagnement, social d’abord, psychologique ensuite. Ce qui permet de faire face aux situations extrêmement difficiles et complexes vécues par les patients, en proie à des problèmes administratifs, de logement, de langue, de revenus, d’isolement. Et qui souffrent de pathologies spécifiques, de traumatismes lourds.

Les « moins » : les CPAS surchargés et la crise de l’accueil

Des avancées, Pierre Ryckmans en relève, certes. Mais des barrières aussi. Et cela, c’est plus récent. « Aujourd’hui, de nombreuses situations posent problème, alors que ce n’était pas le cas avant ». Pourquoi ? Parce que les CPAS sont devenus plus exigeants sur les documents à fournir et les démarches à accomplir. Le traitement des dossiers est plus complexe et, conséquence directe, les délais de réponse s’allongent. Le délai d’un mois pour la réponse à la demande d’octroi de l’AMU devient vite un mois et demi, voire deux mois. Pierre Ryckmans s’interroge : « Les CPAS mettent du temps à répondre parce qu’ils sont surchargés. Ils sont surchargés parce qu’ils sont plus tatillons. Pour éviter les fraudes, disent-ils. Je me le demande : quand on est sans-papiers et que l’on n’a droit à rien, sauf à l’aide médicale, où est la fraude ? ».

Un autre phénomène apparu récemment, c’est le fait que les pouvoirs publics ne joueraient plus le jeu honnêtement. C’est le cas pour les demandeurs d’asile ou les familles illégales, auxquels Fedasil, l’Agence fédérale pour l’accueil des demandeurs d’asile, refuse d’octroyer un hébergement par manque de places dans les structures d’accueil. Alors que ces personnes y ont droit. Pareil pour certains CPAS qui refusent d’octroyer l’aide médicale urgente pour les familles en séjour illégal, ou de prendre les demandeurs d’asile en charge alors qu’ils sont envoyés par Fedasil. « Les personnes se retrouvent à la rue, livrées à elles-mêmes, sans accès aux soins de santé. Nous les voyons aux consultations, nous tentons de trouver des solutions. Mais en fin de compte, c’est à la justice qu’il faut faire appel pour faire valoir les droits des personnes ».

Faire fonctionner le système

Ces barrières, ces contraintes, font que les migrants restent plus longtemps au Caso. « Notre fonction de dépannage est plus difficile à assurer ». Mais c’est aussi le rôle du Caso comme « baromètre » de l’accès aux soins qui en prend un coup. « Nous sommes aussi là pour informer les autorités des nouvelles catégories d’exclusion de soins de santé, pour montrer les failles du système et dialoguer avec les pouvoirs publics sur les solutions à mettre en place. C’est extrêmement utile et cela permet d’avancer. Mais quand ce ne sont plus des failles, et que c’est le système qui ne fonctionne plus, on ne peut plus faire ce travail-là. Et on n’arrive plus à amener le débat politique sur ces questions ».

“On a pensé la liberté de circulation pour les élites. Mais nombreux sont ceux qui n’ont pas de sécurité sociale dans leur pays, et qui se retrouvent ici sans rien non plus. Ceux-là sont laissés pour compte… ”

Résultat ? Les associations compensent les manquements – ou la mauvaise volonté – des pouvoirs publics. Sans pouvoir faire progresser les choses. Et cela finit par coûter, en énergie, en temps et en argent. Avec des conséquences humaines désastreuses.

Pas de fatalité, pourtant. Pour Pierre Ryckmans, des solutions existent. Les CPAS pourraient être déchargés de cette tâche d’octroi de l’AMU, au bénéfice d’autres acteurs du secteur de la santé, comme les mutuelles. Ce qui leur permettrait de se concentrer sur leur mission première : l’action sociale. « Pour le reste, ce n’est qu’une question de volonté politique. Il faut faire fonctionner le système. Et si le politique n’est pas d’accord avec le système, il doit le changer ».

Le contexte international change, lui aussi. Au fil des difficultés économiques et sociales et des conflits dans le monde, les populations migrent. Elles arrivent, repartent, restent. Les Équatoriens étaient très présents, il y a quelques années. Aujourd’hui, ils ne sont plus là. Les Marocains restent, d’année en année. Les Européens arrivent, depuis l’instauration de la liberté de circulation dans l’Union européenne. Ce qui ne manque pas de poser question à Pierre Ryckmans : « On a pensé la liberté de circulation pour les élites. Mais pas pour ceux qui n’ont pas de droits. Nombreux sont ceux qui n’ont pas de sécurité sociale dans leur pays, et qui se retrouvent ici, sans rien non plus. Ceux-là sont laissés pour compte… ».

Garantir les soins ici et là-bas

À force d’être confronté chaque jour à des migrants en difficultés venus de partout, le lien se fait naturellement avec les situations vécues dans les pays d’origine. Et c’est là que se trouvent les enjeux principaux, selon Pierre Ryckmans. Partant de son domaine, il s’interroge sur l’action à mener pour l’accès aux soins et la qualité de ces soins, là-bas. «La vision politique en Belgique se centre sur la limitation des entrées, la restriction des droits, les expulsions. Mais sur la valorisation des compétences dans les pays d’origine, cela reste anecdotique. Pourtant, l’enjeu est là ». Aider à la création de structures de santé de pointe, avec le personnel et les ressources locales, travailler à la communication et à la valorisation des initiatives peut avoir un impact positif sur la manière dont les personnes voient leur système de santé. Car, souvent, c’est là que le bât blesse : les populations n’ont pas confiance en ce qui se fait chez eux.

Bien sûr, le défi est énorme. Et surtout, poursuit Pierre Ryckmans, ce n’est qu’en combinant une telle approche sur les différents plans (économique, social, politique, sécuritaire, médical…) que de véritables changements sont possibles. Mais c’est, aux yeux de ce médecin généraliste engagé, la seule possibilité pour qu’un jour migrer devienne un choix, et non une nécessité.

Entretien : Florence Carion

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