La Belgique accueille et héberge des personnes aux profils culturels et ethniques variés. Celles-ci n’abordent pas toutes les questions de santé de la même façon.
La Belgique accueille une population culturellement et ethniquement diverse, aux profils variés: nationaux d’origine immigrée, étrangers résidant légalement en Belgique, demandeurs d’asile, réfugiés ou encore migrants en situation irrégulière. Toute cette population est confrontée à des enjeux particuliers concernant la santé et la consommation de soins.
Les inégalités ethniques de santé: un point d’agenda pertinent?
Le premier argument est que la santé est un bien hétérogène qui ne peut pas se résumer à l’absence de maladie ou à l’espérance de vie. Cette affirmation, communément acceptée par rapport à l’âge, varie également d’une culture à l’autre. Ces différences culturelles peuvent se manifester par des comportements tels que l’alimentation ou la consommation d’alcool, deux composantes bien connues de la santé. Mais elles se manifestent aussi dans d’autres domaines comme le rapport à la sexualité, à la famille, à l’intimité corporelle, ce qui peut influencer l’efficacité des campagnes de prévention. Une des dernières campagnes de dépistage du cancer du sein (voir photo ci-dessous), par exemple, est vraisemblablement contraire au rapport au corps et aux relations mère-fille dans certaines cultures d’influence musulmane. Tout comme ce spot télévisé où deux seins demandent aux femmes de les regarder “droit dans les yeux” pour discuter de l’importance de la mammographie… Autrement dit, dans le domaine de la santé, les besoins varient d’un groupe ethnique à l’autre.
Deuxième argument, même lorsque les besoins sont identiques, la recherche nous apprend que les réponses ont tendance à varier d’un groupe ethnique à l’autre: les traitements sont dès lors inégaux d’un groupe ethnique à l’autre. Diverses études ont montré que l’ethnicité ou la couleur de peau pouvait induire des soins de santé inégalitaires, indépendamment de toute conception raciste que pourraient avoir des professionnels de soins à l’égard de certains patients. C’est notamment ce que révèle une étude expérimentale de Schulman sur le cathétérisme cardiaque. Celle-ci montre ainsi que les cliniciens discriminent systématiquement les populations noires par rapport aux populations blanches, ainsi que les femmes par rapport aux hommes.
Des recommandations internationales mais un manque de stratégie claire
Enfin, au cours de la dernière décennie, plusieurs organisations internationales ont clarifié le cadre normatif s’imposant aux États dans le domaine de l’accès aux soins des migrants et minorités ethniques (MME). Initié en 2003 dans 12 pays européens, le projet Migrant Friendly Hospitals a débouché, en 2004, sur la Déclaration d’Amsterdam, intitulée Vers des hôpitaux adaptés aux besoins des migrants dans une Europe de la diversité ethnique et culturelle. La Belgique n’est pas membre de ce réseau. En 2006, le Conseil de l’Europe a publié une recommandation sur les soins de santé dans une société multiculturelle.
En se basant sur la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne, le Comité Ministériel a recommandé à ses membres de faire de l’amélioration de la qualité et de l’accès aux services de santé dans les sociétés multiculturelles une des priorités d’action dans les politiques de soins de santé. En 2008, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié la résolution 61.17 sur la santé des migrants, rappelant l’importance de promouvoir des politiques de santé sensibles à la question de la migration, notamment dans l’atteinte des Objectifs du millénaire. Ces politiques offrent des visions stratégiques claires pour les pouvoirs publics. Malgré ce cadre international, la Belgique manque d’une stratégie claire pour lutter contre ces inégalités: il n’existe aucun plan fédéral de lutte contre les inégalités (ethniques) de santé. De plus, la fragmentation politique et le morcellement des compétences liées à la santé ne font que renforcer ce flou autour de la santé des MME.
Quelles inégalités de santé?
Avant d’agir, il faut pouvoir décrire le problème. C’est une tâche difficile en Belgique tant les bases de données permettant de décrire ces inégalités se font rares. Pour des raisons en partie légales et historiques, la Belgique reste un pays embarrassé par la mesure de ce type d’inégalités: à l’heure actuelle, la Belgique considère que ne pas mesurer l’ethnicité présente moins de risque que de la mesurer. Ce faisant, implicitement, elle refuse de les reconnaître et de s’attaquer aux discriminations.
L’ethnicité ou la couleur de peau peut Induire des soins de santé inégalitaires, indépendamment de toute conception raciste que pourraient avoir des professionnels de soins à l’égard de certains patients.
Il existe cependant en Belgique une communauté active de chercheurs ayant produit diverses études sur le sujet. L’état de santé des MME est un paradoxe. D’une part, le risque de mortalité des MME est plus faible que les Belges autochtones, ils sont moins exposés aux cancers du sein ou du poumon et ont une meilleure santé cardiovasculaire. D’autre part, ces mêmes MME présentent un risque plus élevé d’affections chroniques handicapantes, comme les maladies articulaires, et perçoivent plus négativement leur santé en comparaison avec les Belges. Ils encourent plus de risque de dépression majeure ou d’anxiété généralisée et ont un risque deux à trois fois plus élevé de développer certaines maladies chroniques, en particulier le diabète de type 2.
Cependant, tous les groupes de migrants ne présentent pas les mêmes risques de mauvaise santé. En Belgique, les MME d’origine turque ou marocaine et les ressortissants de l’Europe du Sud présentent un risque plus important de mauvaise santé subjective et d’affections chroniques de longue durée que la population belge. La prévalence du diabète de type 2 est également plus élevée chez les Turcs et Marocains que chez les Belges, en particulier parmi les femmes.
L’accès aux soins et la consommation de soins varient également entre Belges et migrants. Les MME ont moins souvent un généraliste de référence, consultent moins fréquemment un médecin spécialiste et ont un plus faible accès à la prévention et à la promotion de la santé (programmes de dépistage et vaccinations par exemple). Nous sommes loin du mythe de l'”étranger” sur-consommateur de soins que certains propagent. Dans le domaine de la santé mentale, une étude menée à Bruxelles montre que les MME ont deux fois plus de risques de connaître le traitement sous contrainte en comparaison aux Belges.
Les recommandations du groupe ETHEALTH
Dans ce contexte, le SPF Santé Publique a mis sur pied le groupe de réflexion ETHEALTH (pour Ethnicity and Health) dans le but de formuler des recommandations en faveur de la réduction des inégalités de santé pour les migrants et minorités en Belgique. Composé d’experts académiques, de représentants d’ONG et de prestataires de soins des trois régions du pays, le groupe ETHEALTH a formulé 46 recommandations. Ces recommandations concernent un meilleur équilibre entre les approches universelle et spécifique dans les solutions à apporter, une vision globale de la santé et des soins incluant également la prévention, le bien-être émotionnel et la promotion de la santé et la distinction à opérer en matière d’assurance en fonction notamment du statut légal de chacun.
Parmi les multiples revendications, ETHEALTH insiste sur la nécessité d’avoir un pilote ou un organisme exécutif, chargé de coordonner les actions qui doit impliquer nos différents niveaux de pouvoirs. À cet égard, l’expérience du National Resource Center for Ethnic Minority Health en Écosse est intéressante. ETHEALTH plaide aussi pour que les compétences culturelles fassent partie du curriculum de tous les professionnels de la santé (voir encadré). Enfin, il est important que les enquêtes de santé et les registres (par exemple les certificats de décès, les registres cliniques ou résumés infirmiers) puissent nous renseigner sur les inégalités de santé liées à l’ethnicité.
