L’immigration au prisme de la santé

Aujourd’hui, la souffrance est devenue un paramètre du droit au séjour. Mais comment la mesurer ? Le droit est ici impuissant, et c’est la compassion qui est mobilisée, avec tous les risques d’arbitraire que cela implique. Didier Fassin s’interroge : « Que gagne-t-on et que perd-on au change lorsqu’on invoque les traumatismes plutôt que d’appréhender les violences, lorsqu’on régularise les étrangers malades tout en restreignant les conditions de l’asile, lorsqu’on mobilise la compassion à défaut de justice ? »

L’appréhension par le monde social de la santé des immigrés et des étrangers est, en France – et plus généralement en Europe –, soumise à une tension paradoxale entre deux principes politiques.

D’un côté, la réalité épidémiologique et sociologique est non seulement mal connue, mais plus encore fait l’objet de ce que l’on pourrait appeler une politique de méconnaissance, qui consiste à éviter de produire des données permettant de lire les disparités dont les immigrés ou les étrangers sont victimes face aux soins, à la maladie, à la mort et, a fortiori, à refuser d’en débattre publiquement.

De l’autre, la santé tend à devenir l’un des seuls espaces de légitimité dans lesquels les immigrés et les étrangers peuvent s’inscrire, réalisant une forme particulière de politique de reconnaissance, repérable aussi bien dans l’affirmation, pour l’ensemble des immigrés, d’un principe d’égalité dans le droit à une protection sociale ouvrant l’accès aux prestations médicales que dans l’extension, pour les étrangers en situation irrégulière, de l’autorisation provisoire de séjour pour soins comme mode de régularisation. Autrement dit, c’est ce par quoi on les connaît le moins bien qu’on les reconnaît le mieux.

Au cœur de ce paradoxe est la relation complexe et ambiguë qui lie la santé publique aux politiques de l’immigration et qui met la légitimité du corps et de la souffrance au fondement même des principes du vivre ensemble dans les sociétés contemporaines. Il n’est pas indifférent en effet que le domaine de la santé soit justement celui qui offre la plus grande résistance à la connaissance, alors que sur les thèmes du travail, du revenu, du logement, de l’école, de la justice, des avancées significatives ont été obtenues dans la compréhension des faits et des mécanismes de l’inégalité. Il n’est pas indifférent non plus que ce soit à travers les réalités de la maladie et le droit à se soigner que soient reformulés des principes élémentaires de reconnaissance de l’altérité, dans une période où la banalisation de la xénophobie et la restriction de l’immigration la mettent particulièrement à l’épreuve. C’est dire que la question de la santé des immigrés et des étrangers excède de beaucoup la dimension sanitaire et qu’en nous parlant de notre rapport à l’autre, elle nous parle de nous-mêmes et de ce qui fonde notre contrat social.

La politique de méconnaissance

Que savons-nous des conditions de santé des étrangers et des immigrés en France ? Bien peu de choses. Le système d’information sanitaire et les études épidémiologiques n’incluent que rarement une différenciation en fonction de la nationalité ou du lieu de naissance et, lorsqu’ils le font, il est exceptionnel qu’ils l’exploitent et, a fortiori, le publient. Il est clair que, pour les chercheurs travaillant sur celles-ci, les éventuelles différences liées au fait d’être étranger ou immigré ne sont pas de nature sociale. Les rares travaux qui abordent cette différenciation le font avec une discrétion remarquable, les publiant dans des documents quasi confidentiels et généralement sans mention du sujet dans le titre.

En somme, le statut clandestin des publications sur les inégalités de santé en rapport avec l’origine des personnes semble faire écho au statut illégitime de l’immigration comme objet de recherche. Les propositions d’étude dans ce domaine se heurtent à une forme de suspicion : pourquoi voudrait-on chercher à établir l’existence de disparités de santé liées à la nationalité ou à la naissance ? Ne serait-ce pas ouvrir une boîte de Pandore de laquelle pourraient sortir des interprétations incontrôlées et des utilisations incontrôlables ? Ne serait-ce pas donner des armes aux xénophobes ou au contraire attiser les ressentiments des étrangers et des immigrés ? Ne risquerait-on pas de susciter des lectures ethnicisantes et des ré­ponses ­com­munautaristes ? La gêne provoquée par l’évocation d’inégalités en rapport avec l’origine nationale trouve ses racines dans une adhésion au modèle républicain d’­intégration que la découverte de ces disparités viendrait ébranler.

Faut-il traiter les différences ?

Ces inquiétudes ne sont certes pas vaines et méritent toute notre attention. En effet, les recherches portant sur des catégories de nationalité, de naissance, voire plus largement d’origine, se prêtent à une double dérive substantialiste, dont certains travaux, nord-américains et britanniques notamment, ont montré la réalité : le culturalisme, qui fait de la culture une essence, souvent idéalisée, de la différence, et la naturalisation, qui fonde en nature, et généralement dans la race, cette différence. Double réification dont les risques ne tiennent pas seulement aux apories théoriques auxquelles ils aboutissent, mais aussi aux conséquences pratiques qui en découlent, en termes de réponses politiques et, par exemple, de programmes de santé publique. Le traitement des différences expose assurément à toutes sortes de glissements idéologiques à l’égard desquels la vigilance scientifique et politique est de mise. C’est pourquoi il importe de prendre au sérieux les arguments de ceux qui ne se risquent pas à explorer ce thème.

Si l’on est prêt à justifier l’inégal accès au marché du travail ou du logement, on reconnaît à l’immigré le droit de se soigner comme les autres.

Pour autant, il est difficile d’y souscrire pour deux raisons. La première est que tout laisse à penser aujourd’hui que des écarts importants existent en matière de mortalité, de morbidité, d’accès aux services et de qualité des soins entre étrangers et nationaux, entre immigrés et autochtones, mais également entre Français en fonction de leur origine. Il suffit de mettre en relation, d’une part, les nombreuses démonstrations des effets de la position occupée dans l’échelle professionnelle, du statut en matière d’emploi, de la réussite dans la carrière scolaire, des conditions de logement… sur la santé et, d’autre part, les désormais multiples observations de la situation défavorisée des étrangers, des immigrés et des Français d’origine non européenne sous ces divers aspects, pour supposer raisonnablement que des disparités importantes existent en termes de mortalité et de morbidité : ainsi, pour n’en donner que deux exemples significatifs, les étrangers hors Union européenne ont un taux de chômage près de trois fois supérieur à celui des Français et vivent quatre fois plus souvent que les nationaux dans un habitat dégradé, conséquence de leurs difficultés d’accès au logement social et à la propriété privée. Ces disparités ne se résument pas à des différences socioéconomiques, mais proviennent aussi largement de phénomènes de discrimination. La seconde raison est que l’occultation d’une réalité aussi manifeste n’empêche pas qu’elle soit perçue, de manière plus ou moins diffuse, et exploitée, de façon plus ou moins tendancieuse. D’une part, ce que l’on veut cacher réapparaît à l’insu même de ceux qui prétendent, souvent avec de bonnes intentions, se livrer à cette dissimulation, comme on l’a vu avec la désignation implicite des Africains comme groupe contaminant dans le système national d’information épidémiologique. Et d’autre part, l’escamotage ou la cécité laissent ici la voie libre aux rumeurs et aux manipulations, permettant notamment de donner consistance à l’association historique entre péril épidémique et présence étrangère. C’est dire si le prix à payer pour le maintien du silence est élevé.

Si la position de dénégation n’est ainsi guère tenable, elle n’en traduit pas moins une réalité anthropologique : le non-dit autour de ces disparités révèle un refoulement social de la question de l’immigration, refoulement qui opère probablement de manière particulièrement efficace dans le domaine de la santé. Le modèle français d’intégration ne serait-il pas singulièrement mis à mal si l’on découvrait que les immigrés ou les étrangers, voire leurs enfants, avaient une espérance de vie moindre que les autochtones ou les nationaux ? Les valeurs que met en jeu la santé constituent un signifiant politique central des sociétés contemporaines. L’efficacité des mécanismes de défense opposés à la connaissance de ces disparités manifesterait ainsi la prééminence de la santé dans l’ordre social des légitimités, autrement dit dans la hiérarchie des reconnaissances. C’est bien ce que semble montrer la place prise par les questions de santé dans la légitimation des étrangers et des immigrés.

La politique de reconnaissance

La condition des étrangers est souvent pensée en termes d’absence ou de privation de droits, civiques ou sociaux. Peut-être a-t-on cependant insuffisamment prêté attention au fait que la santé était précisément devenue, y compris pour ces derniers, l’un des derniers refuges du droit. C’est ainsi que, même au plus fort de la progression des discours xénophobes et des restrictions réglementaires à l’immigration, au moment des débats sur les lois dites Pasqua, puis Debré, notamment, la justification des soins aux étrangers malades en situation irrégulière a toujours fait l’objet d’un large consensus. Sans sous-estimer l’efficacité de l’activité militante des associations de médecine humanitaire et de droits de l’Homme, il est certain que leur travail a été facilité par l’accord existant dans le monde politique sur ce thème.

L’accès à la protection sociale et aux soins médicaux obéit, dans une très large mesure, au principe d’égalité des droits. Certes, il existe des régimes particuliers, notamment une distinction instituée, parmi les étrangers en situation irrégulière, entre ceux résidant depuis plus de trois ans en France, qui peuvent bénéficier de l’aide médicale de droit commun, et ceux présents sur le territoire français depuis moins de trois ans, qui ont seulement accès à l’aide médicale hospitalière. Mais cette différence ne constitue pas à proprement parler une inégalité dans la mesure où elle n’est pas propre à déterminer une moindre qualité de soins pour les derniers arrivés. Cependant, on sait que, plus que les écarts dans le droit, ce sont les différences dans les faits qui instituent de véritables disparités d’accès aux prestations médicales, tant les étrangers tendent à consulter moins souvent et parfois à renoncer à des soins.

Preuve supplémentaire du statut particulier accordé à la santé, le développement de l’autorisation provisoire de séjour « pour raison médicale » ou « à titre humanitaire », régularisation que l’on accorde pour une courte durée sur la base de l’existence, attestée par une expertise médicale, d’une maladie grave et ne pouvant être soignée dans le pays d’origine. La reconnaissance dont bénéficie cette procédure conduit de nombreux étrangers, conseillés par leurs associations de soutien ou même par des agents bien intentionnés de la préfecture, à s’y engager de préférence à d’autres voies jugées de plus en plus incertaines, quand bien même elles correspondraient mieux à la situation de la personne. C’est ainsi que, devant les restrictions toujours plus grandes faites au statut de réfugié, un nombre croissant de demandeurs d’asile déboutés s’est vu orienté vers l’autorisation provisoire de séjour pour soins qui, pour autant qu’ils puissent s’en prévaloir et qu’ils l’obtiennent effectivement, ouvre à ses bénéficiaires la perspective d’un statut juridique précaire de malade en lieu et place de l’asile politique espéré.

L’alibi du saturnisme

Autre illustration de cet investissement de légitimité dans la santé, la gestion de la question de l’habitat insalubre à travers le problème du saturnisme. Maladie connue de longue date et rapportée depuis plusieurs décennies à une intoxication par le plomb des peintures des vieux bâtiments, cette pathologie n’a fait l’objet de préoccupations publiques qu’au cours de la période récente, à la suite du décès de plusieurs enfants à Paris et dans sa banlieue. On a « découvert » alors que les immigrés, en particulier d’origine africaine, laquelle est retrouvée dans près de neuf cas d’intoxication grave sur dix en Île-de-France, vivaient dans des conditions d’insalubrité qui n’étaient guère tolérables. Cette réalité, dont il était difficile qu’elle soit passé inaperçue aux yeux des responsables politiques locaux et nationaux, venait, avec cette pathologie, de trouver une possibilité d’expression publique. La mobilisation des organisations humanitaires, des associations d’habitants, des spécialistes locaux de la santé publique a finalement permis d’inscrire le saturnisme, et à travers lui, l’insalubrité de l’habitat dans le texte de loi sur l’exclusion.

De la confrontation de ces trois faits – maintien d’un principe d’égalité dans l’accès aux soins, valorisation de l’autorisation provisoire de séjour pour soins et traitement de l’habitat insalubre à travers le saturnisme – pris comme exemplaires, il ressort que la santé jouit d’un régime de légitimité ­privilégié dans nos sociétés. Si l’on est prêt à justifier l’inégal accès au marché du travail ou du logement, on reconnaît à l’immigré le droit de se soigner comme les autres. Si l’on prône des politiques de plus en plus restrictives à l’égard des étrangers en situation irrégulière, on accorde plus généreusement un titre de séjour temporaire pour raison humanitaire aux malades. Si l’on n’a pas les moyens de concevoir une véritable politique de logement social pour ces populations immigrées, on est toutefois prêt à mettre en œuvre des programmes pour reloger les victimes du saturnisme. Le corps vient ainsi imposer une sorte de loi morale supérieure sur laquelle vient se briser la vague de la xénophobie. La maladie et la souffrance offrent une base minimale pour un consensus politique de tolérance et même de reconnaissance de l’étranger. Que l’on ne s’y méprenne pas.

L’identification de ce consensus ne doit pas occulter la dimension tactique de son utilisation : la compassion qui le sous-tend sert souvent à détourner d’autres questions plus conflictuelles, à ne pas traiter de front les problèmes de discrimination ou la réalité des disparités. Il n’en demeure pas moins significatif que ce soit sur cet objet de la santé que le consensus puisse aujourd’hui s’établir.

Un registre compassionnel

Au concept de « bio-pouvoir », dont Michel Foucault dénonçait en 1976 l’impérieuse imposition aux sociétés occidentales à travers une double normalisation des corps et des populations, on pourrait substituer celui de « bio-légitimité ». En somme, ce que nous mettons au cœur de la reconnaissance de l’étranger, c’est la légitimité de la vie même. C’est sur le terrain de la mise à l’épreuve du corps par la maladie et la souffrance que nous sommes prêts à reconnaître son droit à exister. Non qu’il n’ait une présence sociale dans la cité, une vie civique et politique, à travers des associations, des mouvements sociaux, une expression de plus en plus publique, mais, dans le processus de remise en cause de sa légalité et même de sa légitimité, cette existence biologique vient imposer une vérité absolue.

C’est sur le terrain de la mise à l’épreuve du corps par la maladie et la souffrance que nous sommes prêts à reconnaître le droit de l’étranger à exister.

Cette « bio-légitimité » trouve, dans le monde contemporain, sa réalisation la plus achevée et la plus complexe dans la raison humanitaire, non seulement sur le terrain international et dans les camps de réfugiés, mais aussi dans le cadre national avec le travail auprès des catégories défavorisées. L’ouverture, un peu partout en France, de consultations gratuites dites de précarité qui ont essaimé dans toute l’Europe, a manifesté, au cours de la dernière décennie, la prise en compte par les organisations humanitaires de la paupérisation de larges segments des sociétés occidentales. De manière révélatrice, ces consultations ont été de plus en plus fréquentées par les étrangers et notamment ceux en situation irrégulière, qui en représentent actuellement la principale clientèle, tout comme c’est le cas des dispositifs mis en place dans les hôpitaux publics pour faire face à ces difficultés croissantes d’accès aux soins. Le fait remarquable est la manière dont l’humanitaire s’est emparé du registre compassionnel pour s’imposer sur le terrain politique. C’est en effet en s’appuyant sur la reconnaissance du corps malade et du corps souffrant comme objets d’investissement d’une sensibilité partagée que les associations regroupées dans divers collectifs ont fait pression sur les gouvernements successifs pour maintenir l’accès aux soins médicaux pour les étrangers en situation irrégulière. Autrement dit, la « bio-légitimité » peut aussi donner des armes pour la défense du droit. Mais il n’en reste pas moins remarquable que ce soit la vérité du corps qui fonde la reconnaissance dans le monde civique.

Pour une politique de connaissance responsable

Politique de méconnaissance qui justifie l’ignorance des inégalités sociales de santé, lorsqu’elles concernent les immigrés et les étrangers, d’un côté. Politique de reconnaissance qui confère à l’immigré ou à l’étranger un statut sur la base de la qualification du corps malade ou du corps souffrant, de l’autre. Comme c’est toujours le cas des politiques qui ont l’autre pour objet, notre traitement de l’altérité à travers les catégories de la santé et du corps nous en dit plus long sur nous-mêmes que sur l’autre.

En l’occurrence, ces deux positions révèlent la difficulté à penser la relation entre immigration et santé dans une perspective civique. Une politique scientifique et sanitaire procédant de ce que Weber appelait une éthique de la responsabilité supposerait une réflexion sur les conditions de production et de diffusion d’un savoir sur la santé des immigrés et des étrangers, d’abord, une prise en compte de ce savoir dans la programmation et la réalisation des actions de santé publique, ensuite. La précarisation de ces catégories, dans lesquelles on peut également inclure les personnes d’origine étrangère quand bien même elles seraient françaises et nées en France, s’inscrit dans un cadre plus large d’inégalité, de discrimination et de ségrégation, tous phénomènes qu’il s’agit d’examiner lucidement si l’on veut pouvoir les corriger. Aux politiques de dénégation de ces réalités ou de leur réduction à un plus petit commun dénominateur d’humanité, qui ont été analysées dans ce texte, pourrait alors se substituer une politique de connaissance responsable, permettant des interventions mieux fondées d’un point de vue moral et plus efficaces en termes de santé publique.

Note:
1. Ce texte est la version remaniée d’une communication présentée au Séminaire de recherche Les politiques de l’immigration de l’URMIS-SOLIIS, Université de Nice, 3-4 décembre 1998. Il a été publié sous l’intitulé : « La santé des immigrés et des étrangers. Méconnaissance de l’objet et objet de reconnaissance », in Précarisation, risque et santé, sous la direction de Michel Joubert, Pierre Chauvin, Françoise Facy et al., Paris, Inserm, 2001, pp. 187‑196. Les constats faits il y a plus de dix ans restent dans une très large mesure valides aujourd’hui.
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