L’accès aux soins, vu du sud

Le facteur santé joue-t-il un rôle dans les migrations ? Des personnes quittent-elles leur pays pour bénéficier des systèmes de santé des pays plus riches ? Moins qu’on imagine : selon une étude réalisée par Médecins du Monde en 2008 auprès de migrants résidant en Europe, 6% seulement des personnes interrogées avaient comme motivation première de leur migration un problème de santé. Pourtant, la situation des soins de santé dans les pays en développement reste très préoccupante. Souvent, un accès effectif aux soins n’est pas assuré.

La majorité des migrants est en quête d’une vie meilleure pour eux-mêmes mais aussi pour leur famille restée au pays. Ils recherchent en priorité une situation économique plus favorable. Bien souvent, ils n’ont aucune idée à leur arrivée de l’existence des services de santé qu’ils seraient, selon les croyances populaires, venus chercher de si loin.

Pourtant, la difficulté d’accès aux soins dans les pays en développement est une réalité indéniable. Le peu de disponibilité des soins de base fait partie de la vie de tous les jours ; leur absence ou leur coût rend la vie plus difficile. Pour certains, c’est la goutte d’eau qui fait déborder le vase, une des maintes difficultés qui s’accumulent au quotidien et poussent parfois à la migration. Donc, si les services de santé comme facteurs d’attraction (pull factors) jouent un rôle limité, ils font bien sûr partie des facteurs qui forcent la décision du départ (push factors). Dans le débat sur la migration, on fait trop souvent l’impasse sur l’absence d’accès aux soins essentiels dans les pays d’origine.

Rester sans soins ou s’endetter pour se soigner

Une maman au Burundi expliquait son parcours ainsi : « Comme j’étais très inquiète, j’ai amené ma fille au Centre de santé de mon district. Mais l’infirmière refusait de nous voir, car je n’avais pas d’argent pour payer la consultation. Nous sommes retournés à la maison sans soins. Quand sa maladie s’est aggravée, je n’ai pas eu d’autre choix que d’emprunter 2000 francs burundais (environ 1,34 USD à l’époque) à mes voisins pour la consultation. Après, j’ai dû acheter des comprimés au marché. Chaque jour, je rembourse 150 FB (0,17 USD) sur les 250 FB (0,29 USD) que je gagne en portant des sacs. Les 100 FB (0,11 USD) qui me restent sont pour nourrir ma famille ».

Pourquoi les soins de base sont-ils inabordables dans les pays pauvres ? Pour pallier le manque de moyens consacrés à l’achat d’intrants et au paiement du personnel, le financement du secteur public de santé a été de fait privatisé : le système de soins dépend essentiellement du paiement imposé aux patients

Les sommes mentionnées peuvent surprendre. Tout comme le fait de ne pas disposer d’assez de liquidité pour pouvoir payer une somme de moins de 2 dollars. Difficile d’imaginer qu’une si « petite » contribution pose un obstacle réel à des soins qui peuvent sauver une vie. Au Burundi, 2 dollars représentent près d’une semaine de revenus. Cet obstacle est illustré par les chiffres de l’exclusion dans les systèmes de santé où les patients doivent payer. Une étude réalisée par Médecins sans frontières (MSF) dans 6 pays montre que jusqu’à 20% des personnes malades n’avaient pas consulté le centre de santé tout près de chez elles lors de leur dernier épisode de maladie. En Haïti, jusqu’à 50% de ceux qui ont fréquenté leur centre de santé ont dû emprunter de l’argent ou vendre des biens. L’appauvrissement lié au coût des soins de santé est un phénomène bien connu. Une étude au Cambodge montre comment une épidémie de dengue a forcé plus d’un tiers des familles à vendre leurs biens. Une année plus tard, la plupart n’avaient pas pu rembourser ces dettes. Une maladie prolongée peut signifier la faillite d’un ménage. Beaucoup de malades du sida en Guinée ou en République démocratique du Congo (RDC) meurent abandonnés après que leurs familles aient dépensé toutes leurs économies. Au niveau mondial, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que chaque année, 100 millions de personnes sombrent dans la pauvreté parce qu’elles doivent payer directement leurs soins de santé. Dans le jargon, on appelle cela des « dépenses de santé catastrophiques ».

Soins de santé inabordables

Pourquoi les soins de base sont-ils inabordables dans les pays pauvres ? Pour pallier le manque de moyens consacrés à l’achat d’intrants et au paiement du personnel, le financement du secteur public de santé a été de fait privatisé : le système de soins dépend essentiellement du paiement imposé aux patients. Les patients qui ne peuvent pas payer n’auront pas de soins, ceux qui sont hospitalisés seront même parfois « gardés en otage » tant que la facture ne sera pas payée, phénomène bien connu en RDC par exemple.

Depuis 2005, le Burundi a fait des efforts importants pour réduire les obstacles de l’accès, entre autres en rendant les services de santé de base gratuits pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Après cette mesure, les centres de santé et hôpitaux ont connu une hausse de fréquentation et les indicateurs de mortalité se sont améliorés de manière significative. D’autres pays africains ont suivi une politique de gratuité pour tous ou pour certains groupes vulnérables (comme les femmes et enfants). À présent, le défi consiste à répondre à cette demande accrue. Maintenant que les malades viennent au centre de santé, il faut assurer la disponibilité d’intrants. Aller au centre de santé une fois par an en moyenne n’est pas exagéré, surtout si nous comparons avec l’Europe. En Belgique, nous consultons en moyenne 9 fois le médecin par an. Dans d’autres pays, comme en RDC ou au Mali, la moyenne reste bien en dessous d’une visite au centre de santé par an, en raison du coût de la santé.

La violence et les conflits ont également un effet direct sur la santé et la possibilité d’être soigné. Parfois, on oublie que la guerre tue plus de personnes par maladie que par balle. Une femme avec des complications pendant l’accouchement ne pourra pas recevoir l’intervention qui lui sauvera la vie ou celle de son enfant. Les déplacements, la cohabitation dans des conditions précaires, la perte de biens et de nourriture mèneront à la mort par la rougeole, la diarrhée ou la malnutrition. En RDC par exemple, des enquêtes ont démontré que cette surmortalité est accrue dans les ménages ayant subi la violence. De plus, cet excès de mortalité ne disparaît pas avec la fin du conflit. Il serait irréaliste de penser qu’un pays sortant d’un conflit armé puisse rapidement offrir des soins adéquats à sa population. Souvent, les structures ont été détruites ou pillées, le personnel a fui ou est décédé, le système de santé ne se remettra que très lentement. Le rapport annuel de 2011 de la Banque Mondiale montre comment les pays touchés par un conflit ou des violences prennent du retard dans leur développement, notamment dans les services de santé de base. Aucun des pays fragiles, à faible revenu ou affectés par un conflit, n’a encore atteint un des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD).

Des budgets publics insuffisants

Un rapport récent de l’ONU conclut qu’il n’y a eu que peu d’amélioration dans la fourniture de médicaments essentiels abordables dans les pays en voie de développement. Ces médicaments ne sont disponibles que dans 51,8% des institutions publiques. Souvent, le budget de santé national est insuffisant. Selon l’OMS, le budget alloué à la santé dans 79 pays n’atteignait même pas un dixième du budget national en 2010. On est encore loin de voir réaliser la promesse des pays africains à Abuja d’augmenter leur contribution au secteur de la santé pour atteindre 15% de leur budget. Cette allocation de 15% ne suffirait de toute façon pas à régler le problème. L’OMS estime qu’il faut en moyenne entre 35 et 80 USD par habitant par an pour fournir un paquet de base de soins essentiels. Si les 15% doivent atteindre ce niveau, il faudrait donc pouvoir compter sur un budget public de 233 à 533 USD par habitant par an, situation plutôt rare, car les budgets publics sont maintenus à un niveau bien inférieur par rapport aux ressources du pays. Encore aujourd’hui, on estime qu’une gestion économique saine implique la limitation du budget public. Et tant que le budget public est restreint, le pourcentage prévu pour la santé n’atteindra pas le minimum nécessaire.

La violence et les conflits ont également un effet direct sur la santé et la possibilité d’être soigné. Parfois, on oublie que la guerre tue plus de personnes par maladie que par balle.

Selon l’OMS, d’ici 2015 seuls 8 des 49 pays les plus pauvres du monde auront la possibilité de financer leurs services de base sur leurs propres ressources nationales. Une autre étude estime que faire face à l’épidémie de sida sera impossible avant 2030 pour les pays à bas revenu ainsi que pour certains pays à moyen revenu comme l’Afrique du Sud, à fort taux de prévalence de la maladie. L’aide internationale pourrait combler une partie de ces besoins financiers, mais les Nations Unies viennent d’annoncer une diminution de l’aide à la coopération. On chiffre à 166,8 milliards l’écart entre l’aide fournie et les sommes promises pour réaliser les OMD. Sur 23 pays, 16 ont réduit leur contribution en 2011. Les baisses les plus importantes ont été enregistrées en Grèce et en Espagne, suivis par l’Autriche et la Belgique.

Difficile accès aux soins durant le parcours migratoire

Au-delà de la situation d’origine, accéder aux soins est difficile quand on migre. Que ce soit dans le pays de transit ou de destination, être migrant ou réfugié apporte une stigmatisation supplémentaire qui mène souvent à une exclusion de fait ou de droit aux soins de santé. Dans beaucoup de ces pays, si l’accès aux soins n’est pas strictement réservé aux nationaux, d’autres obstacles comme la discrimination, la langue ou la sécurité empêchent les migrants de bénéficier d’un accès adéquat aux soins de santé. En outre, changer de pays peut mettre en péril la continuité et la qualité d’un traitement comme la prise d’antirétroviraux. Les protocoles sont différents et les médicaments parfois indisponibles dans d’autres pays. Souvent, le système de santé n’apporte pas une réponse adéquate aux problèmes de santé des migrants. En Italie par exemple, les médecins ne connaissent pas les symptômes de la maladie de Chagas, très fréquente chez les migrants originaires d’Amérique latine. Du coup, ces patients restent sans traitement. Le fait même d’être migrant est un facteur de risque, un facteur d’exclusion.

Outre le danger de tomber malade et de ne pas accéder aux soins nécessaires, le parcours migratoire même a des conséquences médicales qui peuvent être graves, surtout quand celles-ci ne sont pas traitées à l’arrivée. La traversée du Sahara se fait très souvent dans des conditions inhumaines, sur des véhicules surpeuplés et avec très peu d’eau, ce qui peut mener à des déshydratations et à des complications rénales. Les frontières sont des barrières dangereuses à franchir pour ceux qui n’ont pas de documents de voyage. Une violence inouïe est souvent exercée contre les migrants qui tentent de les franchir ou qui sont expulsés. C’est le cas par exemple des migrants congolais expulsés d’Angola sous les coups, la privation d’eau et de nourriture et la violence sexuelle. Ou de ceux qui affrontent la violence de groupes criminels lors du passage de la frontière entre le Zimbabwe et l’Afrique du Sud. À leur arrivée de l’autre côté de cette frontière, la peur d’être arrêté ou l’absence d’assistance compromet considérablement leur accès à des soins urgents pourtant essentiels. Les conséquences médicales de la violence sexuelle subie en route restent trop souvent non traitées dans les pays de transit comme ceux de destination.

Ce parcours est aussi source d’une grande souffrance psychologique pour ceux qui sont malmenés par des trafiquants ou des fonctionnaires corrompus, enfermés dans des centres de détention, et sujets à la violence ou à d’autres mauvais traitements.

Des soins disponibles en théorie… pas en pratique

Enfin, il importe de prendre en compte la difficulté d’accès aux soins quand on détermine si une personne peut ou doit rentrer dans son pays d’origine. La réalité du terrain ne peut pas être écartée dans ce genre de décisions. Pourtant, il est difficile d’obtenir des données fiables : plusieurs pays à bas revenus fournissent des informations très théoriques et malheureusement peu réalistes sur les soins disponibles. Les statistiques utilisées pour décrire cette offre de soins dissimulent les inégalités importantes entre l’accès aux soins dans la capitale et dans les zones rurales par exemple. Et si ces soins sont disponibles, leur prix peut être prohibitif et devenir non seulement une cause d’exclusion de soins mais aussi plonger un ménage entier dans la pauvreté.

Le manque d’accès aux soins dans les pays en développement n’est donc pas la raison principale de la migration. Mais cette problématique reste au cœur du parcours migratoire des individus qui arrivent en Europe. Le manque d’accès aux soins aggrave encore la situation de ces migrants qui, victimes de stigmatisation, de violence ou exposés à des situations extrêmes, sont encore une fois privés de soins de santé dans les pays de transit ou d’accueil. Enfin, lorsque le retour forcé est considéré, la disponibilité et l’accessibilité des soins de santé devraient être prises en compte d’une façon objective, fondée sur des informations vérifiées. Mieux connaître la réalité du terrain peut aider à en finir avec ces idées reçues qui font obstacle à l’adoption de politiques migratoires humaines capables de respecter la dignité des migrants, les intérêts de leurs familles restées au pays ou ceux des systèmes de santé.

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